Формирование бытовых навыков играет большую роль в жизни ребенка с ТМНР. Обучая ребенка есть, одеваться и ухаживать за собой, мы помогаем ему стать самостоятельнее и узнать много нового о себе и об окружающем мире. Очень важно в любом бытовом деле учитывать желание ребенка, давать ему возможность выбора. У ребенка есть право отказаться от какой-то процедуры, и тогда взрослый должен терпеливо убеждать и стараться заинтересовать его, а не переходить к принудительным действиям.

Кормление

Кормление ребенка – не механический процесс, это время общения, проявления внимания и заботы. Для ребенка это возможность проявить себя: сделать выбор, попросить добавки или отказаться от какого-то блюда. Тот, кто кормит ребенка, должен быть очень чутким, чтобы понимать, какие движения или звуки означают отказ, а какие – усталость и потребность в небольшом перерыве. Еда – источник энергии и строительный материал для организма. Навык еды является базой для развития речи. Пища разного вкуса и консистенции дает необходимый сенсорный опыт и развивает мускулы гортани и ротовой полости.

Как кормить ребенка

• Поддерживайте контакт с ребенком: реагируйте на его сигналы (отказ, просьба, предпочтение), рассказывайте о новом блюде, предупреждайте о приближении ложки.
• Кормите ребенка в положении сидя: таз плотно прижат к спинке кресла, ноги стоят на полу или подножке, корпус расположен вертикально или чуть наклонен вперед, локти лежат на столе, голова чуть наклонена вперед.
• Ребенку лучше всего есть за общим столом вместе с другими детьми; если ребенок очень отвлекается или пугается, можно кормить его отдельно, пока он не освоится. Если ребенок учится удерживать ложку, сядьте рядом с ним.
• Правильно подбирайте посуду. Ложка должна быть небольшой и полностью помещаться в рот ребенка. Если ребенку трудно опускать верхнюю губу на ложку, нужна ложка с плоским черпалом. Если ребенок закусывает ложку зубами, возьмите ложку из твердой пластмассы. Детям, которым сложно удерживать ложку, поможет ложка с толстой ручкой или изгибом. Тарелка должна быть не очень легкой и не скользить. Для детей, которые учатся зачерпывать, удобнее тарелки с высокими или загнутыми внутрь бортиками.
• Подберите консистенцию еды. Если ребенку трудно глотать, пища должна быть однородной (консистенции густого пюре). Суп никогда не смешивают со вторым блюдом.
• Жевание важно развивать как можно раньше – за счет него происходит необходимая стимуляция десен, челюстей и зубов. Если ребенок достаточно хорошо ест с ложки и глотает, после основного блюда можно предложить ему пожевать печенье, небольшой кусочек фрукта или овоща, положив его на боковые зубы ребенка. Можно использовать нибблер – жевательный мешочек из марли.
• Если ребенок не возражает, очищайте его ротовую полость после еды при помощи зубной щетки, смоченной водой.

Как поить ребенка

• Организм ребенка обязательно должен получать достаточно жидкости.
• Поите ребенка в положении сидя. Голова может быть немного наклонена вперед, но ни в коем случае не назад, так как в таком положении затруднено глотание.
• Положите кружку на нижнюю губу, дождитесь, когда верхняя губа опустится на край кружки. Если этого не происходит, помогите ребенку сомкнуть губы.
• Наклоните кружку так, чтобы жидкость коснулась верхней губы.
• В рот не должно попадать слишком много жидкости сразу, чтобы ребенок не захлебнулся.
• Отклоните кружку, но не убирайте ее с губ ребенка – так, чтобы он понимал, что процесс не окончен.
• Делайте необходимые паузы для глотания.

Как учить ребенка есть самостоятельно

1-й этап. Взрослый кормит ребенка; ребенок спокоен и учится ориентироваться в процессе приема пищи (готовится к еде, двигается по направлению к ложке).

2-й этап. Ребенок хорошо контролирует действия артикуляционного аппарата: открывает рот, снимает пищу верхней губой с ложки, закрывает рот, глотает.

3-й этап. Взрослый держит руку ребенка, помогая ему удерживать ложку, зачерпывать пищу и доносить до рта.

4-й этап. Взрослый постепенно передает ребенку контроль за процессом еды. 

Одевание и гигиена

Переодевание, купание, умывание и чистка зубов связаны со значительным вмешательством в личное пространство ребенка. Здесь особенно важно находиться в общении с ребенком, а не просто производить манипуляции с его телом. Эти занятия дают большие возможности для интеллектуального и двигательного развития ребенка, он постепенно осваивает новые навыки, учится ориентироваться в последовательности событий. Для одевания и гигиенических процедур нужно выделить достаточно времени, подобрать подходящую позу, использовать удобную одежду.

Обязательно учитывайте индивидуальный темп восприятия и действий ребенка. Понаблюдайте за ребенком и выделите те действия, которые он уже может делать самостоятельно, постепенно уменьшайте помощь по мере того, как увеличиваются возможности ребенка. Для освоения последовательности действий используйте зрительные или тактильные опоры (разложенную по порядку одежду, расписание из карточек). Комментируйте все свои действия.

Чистка зубов

Регулярная чистка зубов нужна не только для гигиены полости рта, профилактики кариеса и кровоточивости десен, но и для формирования навыков самообслуживания, снижения повышенной чувствительности в области рта, расширения двигательного и сенсорного опыта артикуляционного аппарата.

Оборудование

В зависимости от индивидуальной чувствительности полости рта следует использовать:

• бинт;
• мягкий напальчник, изготовленный из резины;
• зубную щетку в соответствии с возрастом ребенка и со щетиной различной жесткости с учетом индивидуальной чувствительности и состояния десен ребенка;
• электрическую зубную щетку;
• детскую или взрослую зубную пасту;
• в качестве вспомогательных средств гигиены можно использовать настой ромашки, пенку для очищения полости рта, дентальные салфетки, специальные ватные палочки, пропитанные глицерином (например, «Пагавит»);
• ирригатор.

Поза ребенка

Сидя на руках у взрослого, сидя в коляске или стоя у раковины. Голова ребенка наклонена вперед под углом 20–25 градусов. При чистке зубов в позе лежа увеличивается риск попадания жидкости в дыхательные пути.

Последовательность действий

• Смочите щетку или бинт в теплой воде (прикосновение сухого материала раздражает слизистую оболочку рта).
• Дайте ребенку понюхать зубную пасту, помочь выдавить ее на щетку.
• Чистка зубов.

1 этап: взрослый чистит зубы ребенку (соблюдая одну и ту же последовательность и называя свои действия);

2 этап: ребенок держит щетку вместе со взрослым «рука в руке» (если ребенок не может все вычистить, взрослый в конце повторяет чистку);

3 этап: ребенок самостоятельно чистит зубы, взрослый оказывает минимальную помощь.

• Полоскание полости рта. Для детей, которые не могут полоскать рот, – чистка щеткой без пасты несколько раз или использование ирригатора.
• Вытирание рта.

1 этап: взрослый вытирает рот ребенку аккуратными промакивающими движениями;

2 этап: совместные действия «рука в руке»;

3 этап: ребенок вытирается самостоятельно или с небольшой организующей помощью взрослого.

• Нанесение на губы смягчающих и защищающих кожу средств: персикового масла, вазелина, гигиенической помады.

Замечания

Если ребенок сопротивляется или вздрагивает и замирает во время чистки зубов, возможно, зона лица особо чувствительна. Значит, ребенку нужно помочь подготовиться к этой процедуре. Можно дать ему поиграть с зубной щеткой, чтобы привыкнуть к ней.

Если ребенок позволяет, взрослый может почистить щетинкой спинку языка, а затем тыльной стороной щетки аккуратно подвигать язык из стороны в сторону, что помогает формировать навык жевания.

Купание

Многие дети расслабляются в ванне, с радостью играют с водой и пеной, а также общаются со взрослым активнее, чем обычно, потому что в воде ребенку легче контролировать свои движения.

Оборудование

Для безопасности: нескользящий коврик на присосках на дно ванны. Если ребенок не может самостоятельно удерживать позу сидя:

• сидение с опорой на края ванны;
• кресло-сидение, которое помещается внутрь ванны (опора для купания);
• в качестве временного решения для принятия душа можно использовать надувной матрас, размещенный на дне ванны; плавательный круг маленького диаметра, размещенный под головой, позволит удерживать голову ребенка по средней линии.

Для пересаживания в ванну и из ванны:

• если ребенок ходит с поддержкой:
• поручни и ступеньки для ванны;
• если ребенок ездит на коляске:
• доска для перемещения;
• доска для ванны с опорой на бортики;
• поворотный диск для перемещения;
• подъемник, устанавливаемый на дно ванны (используется вместе с опорой для купания);
• передвижной подъемник дает возможность пересадить человека из ванны в коляску, не поднимая его. Для такого подъемника необходимо много места;
• потолочная рельсовая система перемещает ребенка из ванны в другую комнату.

Меры предосторожности

Нескользящие коврики, обувь на нескользкой подошве. Следите за отсутствием луж на полу.

Поза ребенка. Сидя или полулежа.

Последовательность действий и важные замечания

• Для купания нужно выделить достаточно времени, чтобы ребенок привык к воде и расслабился. Некоторым детям легче, когда их постепенно опускают в воду. Взрослый должен объяснять свои действия.
• Температура воды должна быть 36–37°С. В связи с нарушениями кровоснабжения и терморегуляции, высоким внутричерепным давлением, судорожной готовностью у детей с ТМНР купание в более горячей воде может спровоцировать ухудшение состояния. А прохладная вода может вызвать усиление спастики у детей с ДЦП.
• Дайте ребенку возможность поиграть в воде с разными предметами. Это доставляет удовольствие и учит координировать движения рук.
• Используйте специальные приспособления, чтобы ребенок больше делал самостоятельно, например, мыло на веревочке, варежку для мытья, дозаторы для шампуня.
• Обращайтесь с телом ребенка максимально бережно, прикосновения должны быть предсказуемы и последовательны, от лица к ногам. Мытье головы происходит в последнюю очередь во избежание переохлаждения.
• После купания тщательно оботрите ребенка мягким полотенцем, чтобы мокрое тело ребенка не выскользнуло из рук взрослого.

Одевание и раздевание

Процесс одевания/раздевания помогает развивать навыки самообслуживания, представления о схеме тела, мелкую и крупную моторику, коммуникативные навыки, расширяет представления об окружающем мире (о смене времен года, различных социальных ситуациях).

Оборудование и материалы

Удобное для ребенка и взрослого место. Легко надевающаяся одежда и обувь из эластичных тянущихся материалов, с резинками на поясе, с тянущейся или широкой горловиной, с липучками в качестве застежек.

Поза ребенка

Если подопечный умеет стоять и/или удерживать позу сидя, используйте этот навык; если нет – ребенка можно одевать лежа.

Последовательность действий

Важна постоянная последовательность действий при переодевании (сначала голову в горловину, потом – руки в рукава; сначала колготки, потом штаны и только после них – ботинки). В случае неочевидной последовательности (что сначала надевать – шапку или ботинки?) следует выбрать какой-то один вариант и придерживаться его всем взрослым, помогающим ребенку одеться.

Обучение ребенка навыкам одевания и раздевания строится от простого к сложному. Ребенок может выполнять часть действий вместе со взрослым («рука в руке»), это помогает осознавать схему тела.

Замечания

• Поддерживайте зрительный контакт с подопечным в ходе всего процесса, комментируйте все, что происходит.
• Давайте ребенку возможность выбирать одежду.
• Активно вовлекайте ребенка в процесс переодевания: просите подать руку или ногу, наклонить голову, повернуться на бок и т.д. После переодевания можно вместе с ребенком убрать его грязные вещи в корзину для белья.
• Используйте зрительные опоры (последовательность карточек или разложенные по порядку предметы одежды) для формирования целостного навыка из отдельных освоенных элементов.

Пользование туалетом

Способность к контролю за отправлением физиологических потребностей часто значительно снижена у детей с ТМНР, но многие из них могут научиться пользоваться туалетом. Формирование данного навыка не только облегчает уход за ребенком, но и способствует развитию саморегуляции, социализации, повышению самооценки, ощущению себя взрослым.

Оборудование и материалы

В зависимости от возраста и физических возможностей ребенка:

• детский горшок;
• унитаз;
• обычная или специальная насадка для унитаза;
  
  
• санитарное кресло.

Поза ребенка

Поза должна быть комфортной и безопасной. Должна быть возможность упереться ногами и наклонить корпус вперед. Для этого нужно подобрать удобную высоту сидения, подставку под ноги и поручни.

Последовательность действий

• В течение нескольких дней записывайте время мочеиспускания и дефекации ребенка.
• Составьте график посещения уборной, привязав его к режимным моментам: после сна, перед прогулкой, после еды и т.д.
• Ребенок должен получить опыт «мокрых штанишек», почувствовать дискомфорт от испачканной одежды.
• Отслеживайте сигналы, обозначающие, что ребенку нужно в туалет, озвучивайте их и сажайте ребенка на горшок или унитаз.
• Ребенок должен сидеть на унитазе не дольше 5–10 минут.
• Поощряйте ребенка за успешное использование туалета.

Замечания

Взрослый должен находиться в зоне досягаемости ребенка, чтобы ребенок мог обратиться к нему за помощью.