Двигательная активность для детей с ТМНР должна включать правильное позиционирование и посильное для ребенка участие в перемещении и уходе. Поза ребенка всегда должна быть физиологичной, то есть безопасной и стабильной; она не должна вызывать повышения мышечного тонуса и боли. Развитием движений лучше заниматься в повседневной жизни, когда есть понятная мотивация. Регулярность таких бытовых ситуаций, как еда, одевание и умывание, облегчает обучение.
Если ребенок не может сам изменить положение тела, нужно перемещать его в течение дня и во время сна – не реже, чем каждые два часа. Беспокойство ребенка, нарастание тонуса, крик и плач, отказ от взаимодействия могут свидетельствовать о том, что ребенок устал находиться в данной позе. Взрослые должны стараться понять, чего хочет ребенок, и перемещать его, ориентируясь на его желания.
Программа физического сопровождения
Для каждого ребенка с ТМНР нужно составлять программу физического сопровождения в течение дня. Ее разрабатывает консилиум специалистов (врачей и реабилитологов) совместно с родителями и другими взрослыми, которые воспитывают ребенка.
Программа предусматривает чередование разных дел (еда, занятия со специалистами, игра, прогулки, отдых), выбор для каждой активности подходящего физического положения и оборудования, график ношения ортезов, профилактику вторичных осложнений.
Положение на спине
Назначение: для отдыха. Не использовать для еды из-за риска аспирации.
- С помощью укладок необходимо стремиться к максимальному расслаблению в этой позе.
- Голова должна находиться по средней линии тела, чтобы скорректировать запрокидывание головы назад (можно использовать подковообразную подушку).
- Необходимо подкладывать под колени валик или Т-образную подушку (не допускать заваливания ног в сторону или «позу лягушки»), можно использовать эластичный бинт для фиксации бедер («индийские штаны»).
- Угол в голеностопном суставе должен быть максимально приближен к прямому. Для этого можно подложить валик под стопы. Стопы не должны разваливаться в стороны или заваливаться внутрь.
- Для поддержки с боков, приведения рук и коррекции положения головы удобно использовать U-образную подушку, набитую гречневой шелухой.
- Использование наклонной поверхности помогает организовать интересные
события в данной позе: ребенок сможет наблюдать за окружающими, общаться и играть, а не просто смотреть в потолок. Угол наклона до 30° как правило не требует от ребенка дополнительных усилий на поддержание позы.
Положение на животе
Назначение: для отдыха. Не рекомендуется для сна, если ребенок не может самостоятельно перевернуться; удобна для игры, если ребенок способен поднимать голову, опираться на предплечья и пользоваться руками в этой позе (с валиком под грудью и опорой на предплечья); терапевтическая поза для тренировки опоры на предплечья и переноса веса.
- Если ребенок отдыхает в этой позе, нужно стремиться к максимальному расслаблению: голова повернута на бок, подушка плоская, она не должна закрывать лицо и мешать дыханию.
- При наличии сгибательных контрактур в тазобедренных суставах под таз и голени необходимо подкладывать валики соответствующей величины.
- Если поза предназначена для игры, выведите руки ребенка вперед (локоть строго под плечевым суставом), а под грудь подложите валик или клиновидную подушку.
- Если ребенку сложно поддерживать позу на животе с опорой на предплечья, ему может помочь использование наклонной поверхности, утяжелители в районе таза.
Положение на боку
Назначение: удобная поза для отдыха. Детям с тяжелыми двигательными нарушениями можно использовать ее для игры, при этом ребенок может соединить руки по средней линии, фиксировать взгляд на предмете.
- В этой позе очень трудно поддерживать стабильность без дополнительной опоры. Необходимо активно использовать валики и подушки, чтобы обеспечить поддержку сзади и предотвратить заваливание назад. Ребенок не должен лежать на тазобедренном суставе – это вызывает боль.
- Нужно подложить подушку под согнутую верхнюю ногу, чтобы избежать заваливания вперед и предотвратить развитие подвывиха и вывиха тазобедренного сустава. Под голову необходима подушка соответствующей величины, чтобы голова и таз находились на одной линии. Верный подбор высоты подушки помогает избежать напряжения мышц шеи. Детям с низким мышечным тонусом под верхнюю руку спереди можно тоже подложить подушку.
- При выраженном разгибательном рефлексе руки можно привести к средней линии туловища с помощью широкой косынки.
Поза сидя
Назначение: активная поза, предназначена для еды, игры, общения, обучения.
Позу сидя можно организовать различными способами
- На детском стульчике подходящей высоты
- Ноги стоят на полу. Чтобы помочь ребенку лучше опираться на ноги, можно использовать утяжелители на голени или тяжелую подушку, положенную на колени.
- Если ребенку тяжело сидеть с прямой спиной, может помочь клиновидный блок на сиденье. Широкая часть клина может быть обращена к краю сиденья или к спинке – в зависимости от того, как нужно изменить положение таза.
- Многим детям удобнее сидеть, если есть возможность опереться локтями на стоящий перед ними столик. Столик с вырезом позволяет опираться локтями как перед собой, так и сбоку.
- Стопы стоят на полу, бедро немного опущено вниз.
- Верхом на скамейке или на специальном стуле-гитаре
- Позади ребенка может расположиться взрослый, который ему помогает.
- На выступающую часть скамейки можно опереться руками, поставить игрушки.
- Верхом на валике
Назначение: эту позу удобно использовать, если организована игра на полу и нескольким детям нужно быть на одном уровне.
- Помогает избежать позы «W».
- При необходимости можно приподнять задний конец валика, это поможет ребенку удерживать спину вертикально.
- Сзади может расположиться помогающий взрослый.
- Вместо валика можно использовать небольшой клиновидный блок из пено-полиуретана. Его можно прикрепить к телу с помощью ремешков, тогда ребенок сможет свободно ползать по полу, перетаскивая сиденье за собой.
- В специальном кресле с передней опорой
Назначение: многим детям в таком положении удобно действовать руками.
- Сиденье наклонено вперед.
- Передняя опора в верхней части должна быть уже плеч, чтобы ребенок мог
свободно свести руки перед собой.
- Нужна удобная опора под колени. Стопы стоят на подножке.
- В коляске или специальном кресле
- Таз расположен ровно и симметрично, не заваливается в стороны, вперед или назад. Ширина сиденья должна соответствовать ширине таза. Если приходится использовать коляску, не подходящую по размеру, пространство между подлокотником и боковой поверхностью бедра необходимо заполнить, например, свернутым полотенцем. Сиденье и спинка не должны провисать, это можно исправить с помощью соответствующей размеру сиденья доски и положенной сверху подушки или нескольких слоев пенополиуретанового коврика. Для фиксации положения таза необходимо использовать тазовый ремень.
- Корпус должен быть расположен ровно. Если ребенок плохо удерживает корпус в вертикальном положении, спинка кресла должна достигать уровня плеч. Если контроль корпуса недостаточен, необходимо использовать боковые поддержки, фиксатор-жилетку.
- Необходимо подобрать угол между сиденьем и спинкой (некоторые дети с
тяжелыми двигательными нарушениями не могут сидеть с прямым углом в тазобедренных суставах из-за контрактур, вывиха тазобедренного сустава или недостаточной растяжки). Если никаких препятствий нет, угол между сиденьем и спинкой должен составлять 90°.
Если ребенку сложно сидеть с вертикальной или почти вертикальной спинкой или он устал находиться в таком положении и ему необходимо откинуться назад, лучше изменить угол наклона всего сиденья целиком. Если откидывается только спинка, такая поза становится нестабильной – ребенок начинает сползать вперед.
- Если ребенок плохо контролирует положение головы, ему нужна дополнительная поддержка (подголовник или специальный головодержатель).
- Бедра должны быть расположены симметрично, параллельно друг другу или с небольшим разведением, не завалены в одну сторону, не перекрещены. Чтобы избежать этого, ширина сиденья должна соответствовать ширине таза; для разведения можно использовать мягкий валик между коленями, абдуктор или ремень-бабочку. Глубина сиденья равна длине бедра минус 2 см.
- Стопы должны стоять на подножке. Расположение подножки и угол ее наклона подбирается индивидуально.
- Высота подлокотников должна быть удобной: руки свободно лежат на подлокотниках, локти не висят в воздухе, плечи в естественном положении не подняты.
- В коляске ребенок всегда должен быть пристегнут тазовым ремнем, иначе
существует высокая вероятность падения.
- Когда коляска не двигается, особенно во время перемещения ребенка из коляски или в коляску, необходимо ставить ее на тормоз. Невыполнение этого правила часто приводит к травмам детей и ухаживающих взрослых.
Положение стоя
Назначение: активная поза для игры, общения, обучения. Способ профилактики контрактур и остеопороза. Необходимое условие правильного функционирования пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Если ребенок хорошо переносит такую позу и ему комфортно ее поддерживать, ее можно использовать в ряде повседневных ситуаций: чистка зубов, мытье посуды, игра, приготовление уроков и др.
- Для того чтобы поставить ребенка с тяжелыми двигательными нарушениями, используют вертикализаторы – переднеопорные и заднеопорные.
- Переднеопорный вертикализатор можно использовать, если ребенок хорошо держит голову.
- Если у ребенка есть выраженные деформации стоп, фиксированные контрактуры, он плохо контролирует голову, нужно использовать заднеопорный вертикализатор. Вертикализатор переводят в горизонтальное положение, затем укладывают ребенка, после чего закрепляют фиксаторы и аккуратно поднимают вертикализатор вместе с ребенком.
- Вертикализация детей с вывихом тазобедренного сустава может осуществляться только после консультации врача и при отсутствии болевого синдрома. С помощью изменения угла наклона вертикализатора можно менять степень нагрузки на суставы. При патологии суставов очень важно соблюдать установленный специалистом угол наклона.
- Фиксаторы вертикализатора должны быть расположены выше или ниже суставов и не давить на суставы.
- Продолжительность вертикализации зависит от выносливости ребенка, изначально это время может составлять 5–10 минут и постепенно увеличиваться.